Z katarem, grypą, bólem ucha, nogi czy wysypką, kiedy coś nam dolega, potrzebny jest lekarz rodzinny. Dobry lekarz rodzinny. I o nim właśnie w programie Kierunek Zdrowie porozmawialiśmy z dr hab. n. med. Agnieszką Mastalerz-Migas, profesorem Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, konsultantem krajowym w dziedzinie medycyny rodzinnej, pełnomocnikiem ministra zdrowia i przewodniczącą zespołu do spraw wdrożenia opieki koordynowanej w POZ-ach.
Lekarz rodzinny jest pierwszym ogniwem w ochronie zdrowia. Czy to wymagająca specjalizacja? Celowo podkreślam słowo specjalizacja, bo wiele osób nie ma świadomości, że lekarz rodzinny to też specjalista. I jak ważny jest dla nas dobry lekarz rodzinny.
W podstawowej opiece zdrowotnej pracuje bardzo dużo lekarzy. I są to różni lekarze. Wśród nich także lekarze rodzinni. Lekarz rodzinny jest specjalistą medycyny rodzinnej. To jest specjalizacja, dedykowana dla tych lekarzy, którzy chcą zajmować się pacjentami kompleksowo. Chcą się nimi opiekować. Nie tylko skupiać się na diagnostyce czy leczeniu. Ale po prostu chcą zadbać o swoich podopiecznych. Celowo używam tego słowa. Bo często nie są to pacjenci, tylko osoby, które są zdrowe, a którym my lekarze chcemy proponować profilaktykę. To są po prostu osoby, które wybierają swojego lekarza w tak zwanej deklaracji wyboru.
I potem my, lekarze, idziemy z nimi przez życie. Ja pracuję już ponad 20 lat i mam takich pacjentów, których pamiętam jako noworodki, a w tej chwili to są dorośli ludzie. I to jest naprawdę bardzo fajny proces dla lekarza, który widzi tę ciągłość. I właśnie w medycynie rodzinnej ważna jest taka ciągłość opieki. Oraz to, że my pacjentów znamy lata całe. To odróżnia tę specjalizację od wielu innych.
Dlaczego została pani lekarzem rodzinnym? Co panią skłoniło do wyboru tej specjalizacji?
Często powtarzam, że aby wybrać specjalizację z medycyny rodzinnej, trzeba mieć jedną cechę: trzeba lubić ludzi. Bo to jest specjalizacja dla tych lekarzy, którzy lubią kontakt z drugim człowiekiem. Ja go lubię. Lubię mówić, lubię budować relacje. Mnie ta specjalizacja zachwyciła. To, że patrzymy holistycznie. I że patrzymy na pacjenta, nie na poszczególne jednostki chorobowe.
To jest oczywiście bardziej ogólne spojrzenie, bo nie da się być ekspertem od wszystkiego. Pacjent może mieć wiele chorób, ale gdy przychodzi do mnie, ja muszę to „zebrać” na jednym obrazku. I to mnie zafascynowało w tej specjalizacji. Kiedy widzimy się wielokrotnie, znamy z rodziną, w którymś momencie relacja lekarz-pacjent trochę nawet wykracza poza medycynę. Bo nie skupiamy się tylko na problemach zdrowotnych. Wiemy o naszych podopiecznych dużo. Czasem całą tę otoczkę, w której pacjent żyje, po prostu znamy. I to jest unikatowe. Nie ma w medycynie drugiej takiej specjalizacji, która by dawała właśnie taką relację.
Pod warunkiem oczywiście, że lekarz jest gotowy do takiej współpracy i do takiej empatii.
Oczywiście tak. Gotowość musi być po obydwu stronach. Wiemy, że ludzie się bardzo zmieniają. I to są zmiany społeczne, które wynikają z tego, że po prostu czas nie stoi w miejscu. Każde kolejne pokolenie jest inne. Dzisiaj ogromnym wyzwaniem jest komunikacja międzyludzka. Nauczyliśmy się pisać bardzo krótkie wiadomości, porozumiewamy się przez komunikatory, więc coraz trudniej nam się rozmawia. Niestety, te problemy przekładają się też na pracę w gabinecie. Jako nauczyciel akademicki i kierownik specjalizacji młodych lekarzy widzę, że młodzi mają coraz większy problem w budowaniu prawidłowej komunikacji.
Oczywiście programy studiów też się zmieniają. Dostosowują się do tego, że kiedyś coś, co było naturalne, teraz tym nie jest i w tej chwili trzeba się tego nauczyć. Nauczyć się, jak budować komunikację z pacjentami. Odpowiedzialność za tę komunikację jest większa po stronie lekarza. Bo to on jest tym profesjonalistą, który musi przekonać pacjenta do pewnych rzeczy. Natomiast dobrze jest, kiedy spotykamy się gdzieś pośrodku. Dlatego, że jeśli po stronie pacjenta jest jakieś niechętne nastawienie, czasem też agresja, bardzo nieuprzejme zachowania, no to też bardzo trudno nam tę komunikację budować. Dla części młodych lekarzy to duży problem.
Po co się dzisiaj chodzi do lekarza rodzinnego? Panuje czasem takie przekonanie, że właściwie to tylko po skierowanie do specjalisty.
Do swojego lekarza rodzinnego można zgłosić się z każdym problemem, który nas niepokoi. To lekarz, który jest tym pierwszym ogniwem systemu. Po skierowanie czasem też idziemy, jednak chcielibyśmy, żeby to był ten lekarz, do którego zgłaszamy się z problemem. I to on podejmuje decyzje o tym, co ma się dalej zadziać z pacjentem. Czasem to skierowanie będzie potrzebne. Ale często zanim dojdzie do jego wystawienia, powinna być przeprowadzona na przykład diagnostyka, jeśli pacjent zgłasza się z określonymi objawami. W podstawowej opiece zdrowotnej mamy dosyć duży panel badań diagnostycznych, z których możemy skorzystać. Jeśli to miałoby być uporządkowane, to pacjent zgłasza się z jakimiś objawami, ma diagnostykę wstępną i dopiero jeśli nie dochodzi do postawienia rozpoznania, wystawiamy skierowanie do jakiejś poradni specjalistycznej. Bądź włączamy leczenie, jeśli tę diagnozę udaje się ustalić.
Natomiast w tej chwili jest tak, że pacjenci przychodzą i żądają tych skierowań od razu. Tymczasem w podstawowej opiece zdrowotnej naprawdę w wielu chorobach możemy pomóc pacjentom. Zwłaszcza w tych placówkach, które wdrażają opiekę koordynowaną. Naprawdę w wielu wypadkach nie ma potrzeby czekać w wielomiesięcznych kolejkach na tego „magicznego” specjalistę, który niejednokrotnie poświęci nam zaledwie 5-10 minut. Lepiej ten czas przeznaczyć na przyjście do swojego lekarza rodzinnego, który będzie miał dla nas czas i w wielu problemach nam pomoże.
Kiedy ktoś pyta, po czym rozpoznać, że dany lekarz to dobry lekarz rodzinny, to co Pani odpowiada?
To jest wymagająca specjalizacja. Bardzo trudno być dobrym lekarzem rodzinnym. Bo trzeba mieć szeroką wiedzę z wielu dziedzin, a jednocześnie mieć umiejętność dobrej komunikacji.
I to połączenie daje gwarancję bycia dobrym lekarzem rodzinnym, dlatego że trudno sobie wyobrazić dzisiaj lekarza bez szerokiej wiedzy. A w podstawowej opiece zdrowotnej zajmujemy się diagnostyką wstępną różnych objawów, więc ta wiedza jest potrzebna. Jednocześnie, ponieważ budujemy długoletnie, relacje z pacjentami, umiejętność budowania relacji opartej na zaufaniu również jest bardzo ważna.
Można takie zaufanie i taką relację zbudować, kiedy w przychodni kłębi się od ludzi? Bo jest na przykład sezon infekcyjny i ten lekarz rodzinny też ma dla nas niespełna 15 minut?
No, to jest już trochę inny aspekt pracy lekarza rodzinnego. Skupiliśmy się wcześniej na kontakcie lekarz-pacjent. Natomiast to, co się dzieje przed gabinetem, to już jest praca dla zarządzającego placówką. Żeby tak tę pracę lekarzom zorganizować, żeby mogli ją wykonywać w komfortowych warunkach. P przede wszystkim dla pacjentów i oczywiście dla personelu medycznego. Nic nie stoi na przeszkodzie, żeby ten tłum się nie kłębił. Tylko żeby pacjenci przychodzili na umówione godziny. I to jest możliwe i naprawdę w zdecydowanej większości miejsc tak się dzieje. Osobiście zarządzam placówką podstawowej opieki zdrowotnej. I u nas na korytarzu czeka jedna, dwie, trzy osoby, w zależności od tego, ile gabinetów jest czynnych. Tłum się nie kłębi. Wiem więc, że można nad tym zapanować, ale to jest praca organizacyjna.
A co do czasu na przyjęcie pacjenta – nie da się zrobić dobrej wizyty lekarskiej w pięć minut, więc trzeba po prostu te wizyty planować w odpowiednim odstępie czasu. Oczywiście tutaj na to nakładają się problemy. Mamy za mało lekarzy, za mało pielęgniarek, mamy sezon czasem infekcyjny z dużym odsetkiem osób z ostrymi zachorowaniami, których trzeba przyjąć w dniu zgłoszenia i wtedy czasem ten tłum się kłębi. Ale to są okresowe sytuacje. Natomiast nie powinno być tak, że standardem pracy jest to, że pod drzwiami jest tłum pacjentów. Bo i pacjenci się wtedy denerwują, i lekarzowi się niekomfortowo pracuje Jest to więc kwestia organizacji pracy.
Powinniśmy zwracać uwagę na to, jaka organizacja panuje w danej przychodni?
Oczywiście. Powinna być możliwość umówienia się telefonicznego. I żeby ktoś jeszcze ten telefon w tej przychodni odebrał. Powinna być możliwość e-rejestracji dla osób, które sobie tego życzą. Natomiast najgorszym modelem organizacyjnym jest, kiedy ta rejestracja odbywa się wyłącznie przy okienku. Trzeba przyjść rano, żeby zdobyć tak zwany numerek. To są takie metody, powiedziałabym, sprzed 20-30 lat.
One jeszcze są częste?
Są pojedyncze miejsca, które w ten sposób funkcjonują i to jest niedobre. I myślę, że trzeba z tym walczyć, żeby jednak w nowoczesny sposób zarządzać. Bo to, że placówka pracuje w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia, nie znaczy, że ma świadczyć gorszą jakość nie tylko usługi medycznej, bo ona będzie taka sama, ale tej obsługi pacjenta. Który w tym momencie jest tak naprawdę klientem. Czyli też zasługuje na to, żeby mieć możliwość umówienia się bez przychodzenia, miłej rozmowy z rejestratorką. To są wszystko takie rzeczy zarządcze. Ich też personel, który pracuje w placówkach, musi się nauczyć.
Powiedziała pani: pacjent, który jest klientem. Klient ma swoje oczekiwania. Czy wszystkie oczekiwania pacjenta-klienta powinno się spełniać?
Pacjent jest klientem tylko na etapie wstępnym. Kiedy już wchodzi do gabinetu, nie powinien już nim być. Tutaj zaczyna się relacja lekarz-pacjent. To lekarz ma profesjonalną wiedzę i musi ustalić wskazania do weryfikacji tego, czego oczekuje pacjent. Bo my nie jesteśmy sklepem ze skierowaniami i receptami. To bardzo zaburza nam relacje. Powoduje, że ta rola lekarza, który powinien być tym, który nas diagnozuje, leczy, doradza nam w zdrowiu, zostaje sprowadzona do człowieka z pieczątką. A tego byśmy nie chcieli. Bo wtedy nie korzystamy z wiedzy lekarza. A przecież po to go kształcimy, żeby tą profesjonalną wiedzą nam służył.
Ja to sobie nawet myślę, że wy już jesteście lekarzami nie pierwszego, a drugiego kontaktu, bo lekarzem pierwszego kontaktu jest Doktor Google.
Oj, dzisiaj to chyba nawet już mniej Doktor Google, a bardziej media społecznościowe. Te różne osoby, które w nich przekazują swoje wizję świata, tak bym powiedziała. Bo to nie zawsze jest wiedza, a już na pewno nie merytoryczna, zgodna z nauką opartą na faktach.
Ale pacjent czyta i uważa, że wie lepiej.
Niestety, często się tak zdarza i to jest rzeczywiście duży problem. To jest dosyć dojmujące przy szczepieniach czy pewnych terapiach, które chcemy włączać u pacjentów. Wtedy najlepiej widać zderzenie takich przekonań niezgodnych z wiedzą medyczną z lekarzem, który chce przekazać profesjonalną wiedzę. Czasem niestety ponosimy klęskę, gdy pacjent „wie lepiej”.
Czasem decyzje lekarza kwestionują nie tylko pacjenci, ale i inni lekarze. Pani dobrze wie, że wielu specjalistów, publicznie zwykło mówić: „Ten rodzinny lekarz to nic nie umie, on się na niczym nie zna, jest niedouczony”, więc po raz kolejny zapytam: jaka jest prawda o wiedzy lekarzy rodzinnych?
Rzeczywiście, lekarz rodzinny jest często takim chłopcem do bicia dla wszystkich. Oczywiście rzeczywistość jest złożona, dlatego że w podstawowej opiece zdrowotnej – nie wiem czy Państwo mają świadomość – pracuje ponad 30 tysięcy lekarzy. To jest ogromna masa ludzi. I trudno zakładać, że wszyscy mają ten sam poziom wiedzy i są tak samo dobrzy. Są różni lekarze, ale ci różni lekarze są w każdej specjalizacji. Tak samo kiedy pójdziemy do chirurga, ginekologa, dermatologa. Ktoś z nich jest lepszy, ma większą wiedzę, ktoś jest gorszy, ktoś ma lepszy kontakt z pacjentem, ktoś gorszy. Tylko, powtarzam, lekarzy pierwszego kontaktu jest bardzo dużo w systemie. Więc ktoś, kto ma doświadczenia złe, będzie miał rację, bo miał akurat taki zły kontakt. I ktoś kto ma doświadczenia bardzo dobre, też będzie miał rację. Obraz jest złożony.
Ale fakty są takie, że lekarze rodzinni są najintensywniej szkolącą się grupą lekarzy. I to widać w różnych badaniach czy jak patrzymy kto, przyjeżdża na różne kongresy. Szkoleń podnoszących wiedzę i kwalifikacje dla lekarzy rodzinnych, lekarzy POZ, jest bardzo dużo. Nie wszyscy oczywiście się szkolą, ale robi to naprawdę duża grupa lekarzy. Mam dużo kontaktu z młodymi lekarzami, którzy wybrali tę specjalizację i to są znakomici profesjonaliści. Nie chcę deprecjonować starszych kolegów, bo są różni. I słabsi, i lepsi. Ale zaręczam, że lekarze się szkolą.
To teraz porozmawiajmy o tym, co zajmowało Pani cały ubiegły rok, czyli o opiece koordynowanej. Co to jest?
Opieka koordynowana w podstawowej opiece zdrowotnej to rozwiązanie systemowe, które zostało wpisane do ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej już dobrych kilka lat temu, w 2017 roku. Potem było pewne vacatio legis do wejścia w życie tych rozwiązań. I to się udało w ubiegłym roku.
Co to daje pacjentom?
To daje pacjentom z wybranymi chorobami – ale tymi najczęstszymi, takimi jak cukrzyca, choroby układu krążenia, a więc nadciśnienie, choroby serca, choroby tarczycy, choroby płuc, choroby nerek – większy zakres badań diagnostycznych. Już na poziomie właśnie POZ-u. Na przykład, żeby zrobić holter pacjentowi, który ma zaburzenia rytmu, już nie musimy kierować go do kardiologa. Możemy sami to zlecić.
Czyli skraca się czas do diagnozy?
Dokładnie tak. A kiedy mamy już tę diagnozę, robimy pacjentowi plan opieki. To taki roczny plan, gdzie rozpisujemy, jakie będą badania kontrolne. Czyli dajemy taką mapę drogową pacjentowi choremu przewlekle, co planujemy dla niego przez najbliższy rok. To bardzo nam porządkuje opiekę, dlatego że nie mamy takiej pracy z doskoku, że pacjent zgłasza się wtedy, kiedy coś go niepokoi. Umawiamy porady kontrolne, mamy możliwość porad edukacyjnych. Więc dla pacjenta, który ma rozpoznanie choroby przewlekłej, na przykład przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, gdzie trzeba nauczyć się brać leki wziewne i nauczyć się, co to jest za choroba, jak z nią postępować, ta edukacja jest bardzo ważna. Mamy dostęp do dietetyka również. To jest też nowość. Można też korzystać z porad dietetycznych w podstawowej opiece zdrowotnej.
Za darmo?
Za darmo. To są trzy porady w roku. Może więc niewiele, ale też dużo, żeby już dowiedzieć się takich podstawowych rzeczy na temat prawidłowego żywienia w swojej chorobie. No i mamy też możliwość konsultacji specjalistycznej. Zatem tutaj realizując opiekę koordynowaną, nie musimy pacjenta kierować do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, czyli wystawiać skierowania do kardiologa, do diabetologa, gdzie pacjent z tym skierowaniem idzie, umawia się, czeka w kolejce i znika właściwie już z pola widzenia lekarza rodzinnego. W opiece koordynowanej mamy współpracującego specjalistę, z którym podpisujemy umowę i do tego specjalisty kierujemy. Czasy oczekiwania są dużo krótsze, na ogół do miesiąca. Czyli dużo szybciej następuje konsultacja.
Nową formułą w opiece koordynowanej jest także konsultacja lekarz-lekarz. Dlatego możemy do tego kolegi, z którym współpracujemy, czy to zadzwonić, czy sobie przeprowadzić z nim wideorozmowę, czy też wysłać mu zaszyfrowanym plikiem dokumentację medyczną pacjenta, zlecamy taką konsultację, no i rozmawiamy o pacjencie, co z nim dalej ma się zadziać. Może to być z udziałem pacjenta, może to być też konsultacja między lekarzami.
Ile przychodni już uczestniczy w tym programie?
Szklanka może być w połowie pusta, bądź w połowie pełna. Po ponad roku od wdrożenia, bo ta reforma rozpoczęła się w październiku 2022 roku (pierwsze kontrakty były podpisywane w listopadzie, grudniu), można powiedzieć, że dosyć krótko, jak na reformę systemu. Mamy już 32% poradni w opiece koordynowanej, czyli to jest około 2000, bez kilkudziesięciu. Mamy ponad 6000 świadczeniodawców w podstawowej opiece zdrowotnej, więc to jest dosyć dużo moim zdaniem. Tym bardziej, że moi koledzy, którzy też zajmują się właśnie systemem ochrony zdrowia, raczej obstawiali, że to będzie 10-15%.
Czyli pani mówi, że szklanka do połowy pełna?
Dla mnie zawsze do połowy pełna.
Gdzie pacjent może zdobyć informację, czy jego przychodnia uczestniczy w takim planie opieki koordynowanej?
Takie informacje są na stronach lokalnego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia. Tam, gdzie są informacje o podstawowej opiece zdrowotnej. Można też oczywiście zadzwonić na infolinię Narodowego Funduszu Zdrowia i taka informacja będzie udzielona. Aa myślę, że najprostszym sposobem jest zapytanie po prostu w swojej przychodni, czy realizuje opiekę i w jakich ścieżkach. Bo to jest posegregowane w takie ścieżki i nie każda placówka musi całość tej opieki realizować. Ale większość realizuje na przykład ścieżkę kardiologiczną, a tych chorób mamy najwięcej. I tutaj ten dostęp do diagnostyki jest naprawdę szybszy. Dla pacjentów to jest dużo większy komfort i dużo większe bezpieczeństwo. Dlatego że szybciej uzyskują diagnozę, odpowiednie leczenie. I to wszystko dzieje się właśnie u lekarzy rodzinnych w podstawowej opiece zdrowotnej.
Życzę, żeby wkrótce 100 proc. przychodni przystąpiło do programu.
Pewnie to nie będzie możliwe, ale może się uda. To jest proces rozłożony na lata. Wszystkie kraje, które wdrażały takie zmiany, przechodziły przez to przez kilka lat. Tutaj to jest duża zmiana i potrzeba nawiązywania współpracy, więc na pewno to się nie zadzieje w ciągu kilku miesięcy. Ale dążymy do tego, żeby cała Polska była pokryta właśnie placówkami, które realizują koordynację.
Rozmawiała: Maria Zawała
