Leczenie bólu to temat programu Kierunek Zdrowie w Telewizji TVS. O tym, jak leczyć, żeby nie bolało, mówi dr Bartłomiej Bartoszek, anestezjolog stojący na czele zespołu wdrażającego procedury „Szpitala bez bólu” w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym nr 4 w Bytomiu.
Egipski papirus napisany około 1550 roku przed naszą erą wspomina leczenie bólu w ciele za pomocą mieszaniny piwa, jałowca i pszenicy. Choć minęły wieki, ludzie nadal muszą mierzyć się z bólem i poszukiwać coraz doskonalszych metod jego uśmierzania, bo człowiek jest nie tylko istotą myślącą, ale też cierpiącą.
Piwo, jałowiec i pszenica. Tyle wieków temu. Czy rzeczywiście to mogło uśmierzać ból?
Trudno powiedzieć. To, czego możemy być pewni, to fakt, że ból towarzyszy ludzkości od zawsze, od zarania dziejów i z pewnością ludzie próbowali sobie z nim w jakiś sposób radzić. Danych mamy z tych czasów stosunkowo mało. Tak naprawdę dopiero historia nowożytna i badania nad bólem w ostatnich kilkudziesięciu latach dostarczyły wielu informacji na temat tego, jak ten ból powstaje.
Polacy od lat przodują w Unii Europejskiej w zażywaniu leków przeciwbólowych. Czy my jesteśmy jakimś szczególnie cierpiącym narodem?
Nie sądzę, żebyśmy się wyróżniali na tle innych narodów, jeśli chodzi o odczuwanie bólu. Natomiast na pewno problemem jest powszechna dostępność w Polsce do leków przeciwbólowych. Wiele takich leków jest dostępnych bez recepty. Możemy je kupić w kioskach, na stacjach benzynowych, w sklepach spożywczych, dosłownie wszędzie. I z jednej strony możemy sobie pomyśleć: to dobrze, bo jeżeli boli, to dlaczego człowiek nie może sobie z tym poradzić? Z drugiej strony, ludzie mogą zażywać je bez żadnej kontroli, a to jest niebezpieczne dla zdrowia.
W reklamach takich leków człowiek zażywa tabletkę i jest już jak nowo narodzony.
Niestety tak, tylko problem polega na tym, że jedna tabletka przeciwbólowa nie jest równa drugiej. I niekoniecznie ktoś niewykształcony medycznie, wie jaką tabletkę na dany ból należy przyjąć.
To co pomogło słynnej już „Goździkowej” nie pomoże komuś innemu?
Otóż to.
Ale człowiek, gdy go coś boli, potrzebuje pomocy. Może fakt, że sam sięga po tabletkę przeciwbólową to efekt tego, że nie ma w danym momencie szybkiego dostępu do lekarza. Może to stąd to nasze samoleczenie?
W pewnym sensie na pewno jest w tym jakaś prawda. Ale musimy pamiętać o tym, że ból jest jakimś sygnałem. Bardzo często oznacza jakiś rodzaj patologii, która dzieje się w naszym organizmie. Tyle że my nie wiemy, czy to jest patologia chwilowa, bo jest to na przykład ból napięciowy głowy, który wynika z tego, że się nie wyspaliśmy albo mieliśmy bardzo ciężki dzień.
I nie jest niczym groźnym w gruncie rzeczy. Tak?
Tak, ale niełatwo go odróżnić od bólu, który mówi o tym, że jakaś poważna choroba toczy organizm. Kiedy trafiamy do lekarza i powiemy o tym bólu, to lekarze są uczeni działania z chorobą. I szukania przyczyny bólu, jeżeli tylko to jest oczywiście możliwe. Ból zawsze jest czymś dodatkowym. Niestety, my lekarze, nie jesteśmy nawet na studiach uczeni wystarczająco dużo o bólu. Ja pamiętam ze swoich studiów, że to dosłownie były jedne zajęcia i to z lekarzem, który zajmuje się leczeniem paliatywnym, czyli chorobami nowotworowymi, pacjentami z chorobami nowotworowymi. Jest skojarzenie bólu związanego z bólem nowotworowym. I to w świadomości ludzi rzeczywiście istnieje. Ale rak to nie jedyna przyczyna bólu przecież!
Zwykło się mówić, że jak nic człowieka nie boli, to znaczy, że nie żyje. I nawet na niektóre rodzaje bólów żartobliwie mówi się, że to bóle metrykalne.
Fakt, mogę powiedzieć, że pacjenci często tak mówią, ale ja się z tym nie zgadzam i bardzo tego nie lubię, bo uważam, że bez względu na wiek, boleć nie musi. I nie jest to tylko moja teoria, czy moje widzimisię, tylko naprawdę z bólem można sobie radzić. Czasem to jest bardzo proste działanie u niektórych pacjentów. Niekiedy wymaga bardzo zaawansowanych technik, wielu leków i ludzi z doświadczeniem w leczeniu bólu. Ale można żyć bez bólu.
A tak właściwie dlaczego nas boli i czym jest ból?
Ból to jest bardzo, bardzo, bardzo skomplikowany proces. I być może właśnie dlatego jest tak trudny do leczenia dla większości lekarzy, pielęgniarek i innych osób związanych z medycyną. Ból to jest proces, który nie powstaje tylko w jednym miejscu i do niego się ogranicza, tylko jest to system wielu przekaźników.
A czy ból zawsze oznacza coś złego?
To jest bardzo trudne pytanie. Bo my możemy sobie wyobrazić ból jako efekt jakiejś choroby, ale możemy sobie też wyobrazić go jako formę ratunku dla organizmu. Rodzaj ostrzeżenia. Na przykład, jeżeli rękę położymy nad ogień, to ten ból oznacza, że tę rękę mamy zabrać. I robimy to „zabranie ręki” nieświadomie. Bo organizm uznał, że ta sytuacja jest dla niego niebezpieczna. Sam się broni. Nie oznacza to jakiejś choroby czy patologii w organizmie, tylko jest to funkcja czysto obronna.
A jakie są w ogóle rodzaje tego bólu?
Taki najbardziej popularny to podział na ból ostry i przewlekły. Ból ostry może być bólem dosłownie jednorazowym, niegroźnym, który nas ostrzega przed chorobą albo jest wynikiem na przykład zabiegu operacyjnego. Ból przewlekły to taki, który trwa powyżej 12 tygodni. I to jest już ból, który jest patologiczny. To znaczy, to jest ból, który leczy się zupełnie inaczej. I inne są jego przyczyny. Zupełnie przebudowuje się wówczas jakby cały układ neurologiczny, ten, który odpowiada za odczuwanie bólu.
Ból przewlekły nie jest niczym dobrym dla organizmu?
Zdecydowanie nie jest niczym dobrym, co więcej, jest powodem kolejnych chorób i kolejnych patologii. Najczęstszą z nich jest depresja. Większość pacjentów z bólem przewlekłym choruje również na depresję. Te osoby mają też z powodu bólu bardzo niską jakość życia.
To zrozumiałe, gdy boli, a co jest najtrudniejsze w diagnostyce bólu?
To, że bólu nie da się zmierzyć obiektywnie. I nie ma urządzenia, które potrafi zmierzyć ból tak jak termometr może zmierzyć temperaturę. My nie możemy podejść na przykład jako lekarze i przyłożyć jakiegoś urządzenia i stwierdzić, no tu jest ból o takim nasileniu, a tu jest o innym.
Ale przecież pytanie o ból, „co panu/pani dolega, co pana/panią boli.” to podstawowe pytanie lekarzy do pacjentów?
Tak, dlatego stosujemy różne skale oceny bólu. Ponieważ on jest bardzo subiektywny, my musimy więc zaufać temu, co powie pacjent. Jest np. bardzo prosta skala numeryczna od 0 do 10. Gdzie 0 oznacza brak bólu, 10 taki niewyobrażalnie silny, jaki tylko pacjent może sobie wyobrazić albo i nie. I proszę mi wierzyć, wbrew pozorom, odpowiedź na to pytanie jest trudna do określenia, bo każdy inaczej odczuwa ból. A różnica między 5 a 7? Wbrew pozorom bardzo trudno powiedzieć. Dlatego czasem stosujemy też skalę wizualną. Najczęściej wśród dzieci, ale ona się też u dorosłych całkiem nieźle sprawdza. Na takiej linijce są buźki od takiej bardziej przyjaznej do takiej, która powiedzmy płacze. I pacjent musi wskazać, jaką jest buźką.
A jak dziecko najczęściej sygnalizuje, że go boli?
To zależy, jak duże to jest dziecko. Dzieci najczęściej płaczą, ale mogą być też apatyczne, mogą nie chcieć nawiązywać kontaktu. Mogą mieć wszelkie objawy takie jak dorośli: podwyższone ciśnienie, przyspieszone bicie serca, nadmierną potliwość.
Pewnie nie każdy rodzic skojarzy takie objawy z bólem, a właśnie wtedy dziecko coś boli?
Tak, to jest najtrudniejsze w pracy z dziećmi, z którymi nie możemy się porozumieć, czyli z noworodkami, niemowlakami.
Słyszałam, że stosunkowo niedawno nowo narodzone dzieci uznawano za osoby, które nie odczuwają bólu.
Fakt. Jeszcze w XX wieku jeden z bardzo szanowanych profesorów chirurgii dziecięcej w swojej książce opisywał, że noworodki do czwartego dnia życia w ogóle nie odczuwają bólu, bo przeprowadził na nich wiele operacji i obserwacji. W latach 80., kiedy ankietowano wielu lekarzy różnych specjalności, 40% z nich uważało, że noworodki i niemowlęta, czyli dzieci do pierwszego roku życia, w ogóle nie odczuwają bólu, bo ich układ neurologiczny jest tak słabo rozwinięty, że to jest niemożliwe, żeby odczuwały. I przeprowadzano niestety operacje takich dzieci, nawet w krajach cywilizowanych, bez znieczulenia, bez podawania jakichkolwiek leków przeciwbólowych!!! To naprawdę działo się niedawno. Zaledwie 40 lat temu!!!
Noworodki odczuwają ból?
Oczywiście, że tak. Dopiero w 1990 roku dwóch badaczy opisało bardzo dobrze, jak wygląda odczuwanie bólu przez takie małe dzieci. To kompletnie zmieniło postrzeganie tego problemu.
Można sobie tylko wyobrazić, jak wcześniej cierpiały te maluchy. Ale wracając do dorosłych. Jaki ból generalnie powinien człowieka zaniepokoić na tyle, by udać się z nim do lekarza, zamiast sięgać po tabletkę bez recepty?
Bardzo trudno wyznaczyć granicę. Mogę powiedzieć, że znam wiele osób, które odczuwają ból głowy sporadycznie, na przykład kilka razy w miesiącu. Czy to musi skłonić ich do wizyty u lekarza? Jednych tak, a innych nie. Mam okazję znieczulać pacjentów do zabiegów neurochirurgicznych, czasem to bardzo młodzi ludzie, którzy wydawałoby się, że są w pełni zdrowia i życia, odczuwali ból głowy od miesiąca. Okazało się, że w głowie rósł nowotwór. Myślę, że jeśli to jest jednorazowy, umiarkowany ból i przechodzi po lekach przeciwbólowych, dostępnych ogólnie, to można poobserwować i zobaczyć, jak to będzie wyglądało w kolejnych dniach. Natomiast jeżeli to jest ból nagły, bardzo silny, albo taki najsilniejszy w życiu, jaki kiedykolwiek ktoś odczuwał, albo ten ból trwa dłużej i nie przechodzi nawet po lekach, albo przechodzi, ale i tak trwa dłużej, to na pewno należy zgłosić się chociażby do lekarza rodzinnego, pierwszego kontaktu, żeby zbadał, zweryfikował, ewentualnie podjął decyzję o dalszej diagnostyce albo leczeniu.
Czasem boli nas jakaś część ciała, a choroba jest w innej?
Tak, to nie jest takie oczywiste, że jeżeli boli nas w danym miejscu, to tam toczy się choroba. Organizm jest bardzo skomplikowany i odczuwanie pewnych dolegliwości może być w zupełnie jakby innym miejscu niż faktycznie toczy się choroba. To jest duża trudność dla nas lekarzy, żeby w łatwy sposób rozpoznać chorobę albo poprowadzić we właściwy sposób diagnostykę.
I trochę koło się zamyka, bo zanim ten ból w jakikolwiek sposób nas zaniepokoi, albo ustalimy jego przyczynę, sięgniemy po tabletki bez recepty, a one mają przecież działania uboczne i też nie można ich brać bez przerwy. Na co zwracać uwagę?
Na pewno w pierwszej kolejności należy czytać ulotkę. Musimy pamiętać o tym, że wszystkie leki mają jakieś działania uboczne. Niektóre leki są z natury bezpieczniejsze, ale nie możemy wszystkich potraktować tak samo. Poza tym lek, który jest bezpieczny dla jednego pacjenta, może być bardzo niebezpieczny dla innego. Na pewno grupą leków bardzo nadużywaną są niesteroidowe leki przeciwzapalne. Jeżeli są stosowane przez więcej niż trzy dni, mogą prowadzić do różnych powikłań. Poza uczuleniami na zawarte w nich substancje, mogą powodować np. krwawienia z przewodu pokarmowego. Mają też wiele interakcji z innymi lekami, pożywieniem, alkoholem.
Ludzie na to nie zwracają uwagi.
Niestety, nie. Problem powszechnej dostępności leków bez recepty to jedno, ale zażywanie leków przepisanych na receptę dla kogoś innego jest poważniejszą sprawą. A często jeśli komuś z rodziny zostanie taki lek, to ktoś inny myśli, że też może go zażyć. To już jest bardzo niebezpieczna sytuacja.
Pacjent ma w Polsce prawo do leczenia bólu, a jak to wygląda w praktyce?
Oczywiście, że ma prawo, a personel medyczny ma obowiązek ten ból leczyć. Jeśli chodzi o ból przewlekły, jest to o tyle problematyczne, że większość lekarzy… nie potrafi go leczyć. I to nie jest absolutnie nic dziwnego. Ból przewlekły bowiem to jest tak skomplikowany problem, że tylko lekarze, którzy poświęcą się temu tematowi, mogą rzeczywiście sobie z takimi pacjentami radzić.
Jest coś takiego u nas jak poradnie leczenia bólu?
Tak. I to są fantastyczne miejsca, które pomagają wielu osobom.
A kto może się tam zgłosić?
Każdy, kto nie potrafi sobie poradzić z bólem. Często ból to efekt choroby, np. nowotworowej, ale nie tylko, sporą grupą chorych są również pacjenci, którzy odczuwają bóle kręgosłupa. A to jest problem cywilizacyjny i dotyczy nawet młodych osób. Częstym problemem są oczywiście bóle głowy. Ale też bóle na przykład po wypadkach, po operacjach, takie przetrwałe.
Rozumiem, że są leki, które takie bóle mogą uśmierzać i można normalnie funkcjonować.
Tak. Mamy wiele leków i innych metod leczenia bólu, także techniki zabiegowe. W ostateczności, czyli w sytuacji, kiedy naprawdę tego bólu nie da się opanować, można również dokonać takiego zniszczenia nerwu, który dany rejon unerwia. Ponieważ ten nerw już jest zmieniony chorobowo i generuje przewodzenie tych impulsów patologicznych.
W swoim szpitalu odpowiada pan za to, żeby pacjentów nie bolało. Co się kryje pod hasłem „Szpital bez bólu”?
Dwa lata temu stworzyliśmy zespół, który miał przeprowadzić nasz szpital przez procedurę leczenia bólu i właściwie ją wdrożyć. Napisaliśmy dokument, który opublikowaliśmy w szpitalu i od tego dnia wszyscy mieli go przestrzegać. Stwierdziliśmy jednak, że to kompletnie nie przyniesie żadnego efektu. Postanowiliśmy więc przeszkolić cały personel. I uzyskać oczywiście certyfikat. I tak się stało. Stwierdziliśmy jednak, że to za mało, gdyż w leczeniu bólu biorą udział wszyscy, którzy opiekują się pacjentem. Lekarze, pielęgniarki, ratownicy. Udział każdego jest tak samo ważny. Postanowiliśmy więc z kolegami, że oprócz tego szkolenia, które jest wymagane, to my będziemy cały czas dostępni dla personelu. I każdy może w każdej chwili dzwonić do nas i pytać co robić.
Zawsze, gdy pacjenta boli?
Tak, zawsze, ale są też pewne schematy, którymi musimy się posługiwać w leczeniu bólu. Niestety, one nie są oczywiste dla większości ludzi, czasem także dla lekarzy i pielęgniarek. Musieliśmy zupełnie zmienić sposób myślenia o bólu najpierw wśród personelu. Teraz to personel przekonuje pacjentów, jak to leczenie powinno wyglądać. Bo pacjenci wcale nie są skłonni do przyjmowania leków w tych schematach, które są im zaproponowane.
Boją się silnych leków przeciwbólowych? To dziwne, bo przecież po operacji ból jest czasem nie do wytrzymania?
Jeśli chodzi o ból pooperacyjny, nie ma prawa boleć. Leczenie musi odbywać się w konkretnym schemacie. Leki muszą być podawane na konkretne godziny, kiedy poprzednia dawka przestaje działać. Bo tylko wtedy mamy szansę utrzymać ten ból w ryzach. Jeśli dopuścimy do rozwoju bólu i on się rozwinie w pełni, to bardzo trudno taki ból potem opanować. Wtedy trzeba dać dużo więcej leków. I niestety mogą się z tym wiązać pewne działanie niepożądane.
OGLĄDAJ KIERUNEK ZDROWIE W TVS”
