Wątrobę nazywają dużym filtrem. Ale to tylko część prawdy o wątrobie, wyjątkowo zapracowanej fabryce, od której zależy jakość naszego życia. Większość z nas nie wie, czy ma wątrobę zdrową, czy chorą. Tymczasem z wielu powodów warto to sprawdzić. A już stosunkowo niewiele osób zdaje sobie sprawę z istnienia choroby, znanej jako niealkoholowe stłuszczenie wątroby.
W programie Kierunek Zdrowie w TVS rozmawiamy o wątrobie, a zwłaszcza o jednej z jej chorób, która stała się plagą naszych czasów. To niealkoholowe stłuszczenie wątroby. Naszym gościem jest wybitny znawca tej tematyki, prof. dr. hab. n. med. Marek Hartleb, kierownik Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Hepatologii SUM, lekarz kierujący oddziałem Gastroenterologii i Hepatologii w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Katowicach, prezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii.
Jak ważna dla naszego zdrowia jest wątroba?
Każdy narząd w organizmie człowieka jest ważny, ale wątroba pełni bardzo istotną rolę, bowiem jedną z jej podstawowych funkcji jest produkcja białek. Wątroba jest narządem wręcz wyspecjalizowanym w produkcji białek, które pełnią różne funkcje. Są m.in. białka enzymatyczne, białka hormonalne, białka odpowiadające za transport osoczowy różnych związków. Wątroba produkuje też białka, które są ważne dla układu krzepnięcia. Odpowiada za produkcję żółci. Podobnie jak nerki odpowiadają za wydalanie związków toksycznych do moczu, tak wątroba pozbywa się ksenobiotyków ( substancje obce dla naszego organizmu, które nie są przez niego naturalnie produkowane, a wykazują aktywność biologiczną – przyp. red.). w tym leków, toksyn do żółci. Odgrywa ważną rolę w trawieniu związków tłuszczowych.
Fabryka przeróżnych rzeczy w tym naszym organizmie. Imponujące!
Jej funkcja detoksykacyjna jest w tym szczególna. Wątroba jest filtrem, który neutralizuje toksyny, które powstają głównie w obrębie przewodu pokarmowego, ale również jest narządem, który zapewnia nam, że leki, które zażywamy, nie będą działały w sposób jakiś bezterminowy, tylko zostaną wyeliminowane.
Wątroba to narząd, który teoretycznie nie boli. Ale czy rzeczywiście jest tak, że chora wątroba nie daje o sobie znać?
Rzeczywiście istnieje taka opinia i rzeczywiście część chorób wątroby przebiega bez dolegliwości bólowych. Jeżeli pojawia się ostry ból po prawej stronie, w prawym podżebrzu, to najczęściej podejrzewamy, że to jest choroba dotycząca dróg żółciowych, ponieważ nagły wzrost ciśnienia w drogach żółciowych powoduje takie dolegliwości. Ale pamiętajmy, że torebka wątroby ma unerwienie czuciowe i w wypadku, kiedy dochodzi do powiększenia narządu bądź nacieczenia tej torebki przez procesy zapalne bądź nowotworowe, wówczas pacjent zgłasza nam dolegliwości bólowe.
To jak poznać, że wątroba źle pracuje?
Od dziesięcioleci badamy enzymy wątrobowe, problem jest tylko jak zawsze z interpretacją tych badań.
Proste badania z krwi?
Niby tak, ale jedne świadczą o uszkodzeniu miąższowym. Mowa o aminotransferazach. Wzrost fosfatazy zasadowej świadczy o zaburzeniach produkcji bądź przepływu żółci. Badając wątrobę również zwracamy uwagę na parametry białkowe, ponieważ pewne białka są produkowane wyłącznie przez wątrobę. Takie jak albumina czy protrombina. Jeżeli dochodzi do istotnej redukcji liczby komórek wątrobowych, wtedy spodziewamy się, że stężenia tych białek we krwi są obniżone.
Jakie są najczęstsze choroby wątroby?
W wypadku przewlekłych chorób wątroby wyróżnia się trzy najczęstsze czynniki etiologiczne. To wirusowe zapalenia wątroby. (Mowa o wirusie zapalenia wątroby typu C i B). Alkoholowa choroba wątroby, która różną częstość ma w różnych krajach, ale w Polsce to jest bardzo istotny czynnik etiologiczny poważnych chorób wątroby. I ostatnio choroba, która wyraźnie wykazuje tendencję wzrostową, jeżeli chodzi o częstość występowania.To jest choroba, która ciągle zmienia swoje nazwy, ale ostatnio nazywa się chorobą stłuszczeniową wątroby związaną z zaburzeniami metabolicznymi, w skrócie nazywa się ją MAFLD.
Nazwa skomplikowana, pewnie tak samo jak choroba. Skąd się to niealkoholowe stłuszczenie wątroby bierze?
To jest choroba, która jest ofiarą złego zespołu metabolicznego i można powiedzieć, że to jest objaw zespołu metabolicznego. Zatem jest to sytuacja, kiedy tkanka tłuszczowa pojawia się w innych magazynach, nie fizjologicznych. Normalnie tkanka tłuszczowa powinna znajdować się w tkance podskórnej, ale w wypadku, kiedy podaż energii jest większa niż możliwość wydatkowania tej energii, to tłuszcz pojawia się w różnych narządach, w mięśniach szkieletowych, w mięśniu sercowym, w trzustce też, ale głównie w wątrobie. Choroba stłuszczenia wątroby dotyczy 25% społeczeństwa, bo mniej więcej w takim odsetku występuje zespół metaboliczny.
Co robimy źle w życiu? Sami jesteśmy temu winni, czy może też nasze geny?
Czynnik genetyczny może być tutaj ważny. Ale przede wszystkim popełniamy błędy dotyczące stylu życia, głównie odżywiania się. Wątroba nie lubi spożywania bogatokalorycznych produktów, złe są dla niej tzw. produkty gęste energetycznie, czyli gdy w małej objętości pożywienia jest zawarta duża liczba kilokalorii. Mowa o słodyczach, ale i typowych produktach serwowanych w sieciach fast food, z dużą ilością nasyconych kwasów tłuszczowych, tzw. kwasów tłuszczowych trans, no i węglowodany. Ich też wątroba nie lubi. Podobnie jak słodzonych napojów z syropem glukozowo-fruktozowym. Zwłaszcza za tę chorobę obciąża się fruktozę, która zamieniana jest w wątrobie w kierunku lipidów.
Jak wielkim złem dla wątroby jest nadwaga i otyłość?
Choroba stłuszczeniowa wątroby występuje zwykle u ludzi z nadwagą i otyłością. Ale u 10% populacji masa ciała jest prawidłowa. To nie znaczy, że ci ludzie są zdrowi. Bo najczęściej to są osoby, które mają nieprawidłową dystrybucję tłuszczu. Mają zbyt wiele tłuszczu w tak zwanym obrębie trzewnym. To są te tzw. oponki. Indeks masy ciała, którym oceniamy czy pacjent ma nadwagę, czy jej nie ma, tzw. BMI, nie odróżnia mięśni i tłuszczu. I istnieje możliwość, że pacjent z prawidłowym indeksem masy ciała ma stłuszczeniową chorobę wątroby i występuje u niego zjawisko insulinooporności.
Jak wielka jest wiedza albo niewiedza pacjentów na ten temat?
Obawiam się, że mała. Ponieważ dolegliwości są albo nieobecne, albo skąpe. Dokładniejsze badania jednak wskazują, że pacjenci z chorobą stłuszczeniową wątroby mają gorszą jakość życia. Głównie z powodu przemęczenia. Mają takie uczucie przemęczenia, mimo niepodejmowania jakichś dużych wysiłków fizycznych. I również czasami odczuwają dyskomfort w prawym nadbrzuszu i mają gorsze zdolności poznawcze.
O, to ciekawe, że zdolności poznawcze mają związek z wątrobą!
Te relacje są niezbyt jeszcze dobrze zbadane, ale wiadomo, że zaawansowane choroby wątroby odpowiedzialne są za tzw. encefalopatię wątrobową. Ale dotyczy to stadium marskości wątroby. Natomiast patogeneza zaburzeń neurologiczno-psychiatrycznych na etapie poprzedzającym marskość wątroby jest na razie słabo rozpoznana.
Co grozi człowiekowi ze stłuszczeniem wątroby?
Muszę uspokoić ludzi, że ta choroba tak częsta, dotycząca 25-30% ludzi nie zawsze się źle kończy. Ale jest podgrupa pacjentów, u których choroba ma charakter progresywny, czyli postępuje w kierunku włóknienia I, II, III stopnia, a w końcu marskości wątroby. Jednym z ważnych czynników ryzyka takiej postępującej choroby stłuszczeniowej wątroby jest współistnienie cukrzycy typu II.
Czyli gdy jest cukrzyca, wątroba coraz gorzej funkcjonuje?
To są dwukierunkowe zależności. Z jednej strony cukrzyca napędza niekorzystne zmiany histopatologiczne w wątrobie, a z drugiej strony wątroba sprawia, że dochodzi wcześniej do rozwoju cukrzycy i ta cukrzyca gorzej poddaje się leczeniu.
Jedno od drugiego zależy. Mało wiemy na ten temat my, pacjenci, a co z wiedzą lekarzy, zwłaszcza pierwszego kontaktu?
Przyznam, że do niedawna była ona bardzo niewystarczająca, ale obecnie ta choroba znajduje się już w kręgu zainteresowania lekarzy wielu specjalności. Myślę o diabetologach, kardiologach. Coraz więcej się o tym mówi, myślę, że ta wiedza będzie coraz lepsza.
Powiedzmy raz jeszcze o objawach stłuszczenia wątroby i o tym, jakie badania je wykryją. Jakie będą objawy chorej wątroby?
Objawy? Albo ich w ogóle nie ma, tak się zdarza, albo są niespecyficzne, czasami naśladujące choroby czynnościowe przewodu pokarmowego. Tymi objawami może być na przykład utrata łaknienia, nudności. I tych objawów raczej z wątrobą powszechnie się nie wiąże.
Raczej z żołądkiem, fakt.
Najbardziej specyficznym dla powiększonej stłuszczeniowej wątroby objawem jest dyskomfort albo ból czasami odczuwany po prawej stronie. Lekarze nie powinni jednak czekać z leczeniem na objawy, bo one mogą wystąpić dopiero w okresie marskości wątroby albo kiedy dojdzie do rozwoju raka wątrobowo-komórkowego. Wtedy jest stanowczo za późno. Aktywność lekarzy musi polegać na tym, że u każdego pacjenta, który ma problemy związane z zespołem metabolicznym, czyli ma cukrzycę, ma nadciśnienie tętnicze, ma hipercholesterolemię, należy założyć, że pacjent ma stłuszczeniową chorobę wątroby. A odpowiedź znaleźć w ultrasonografii.
Jak się leczy niealkoholowe stłuszczenie wątroby? Kiedy trzeba je leczyć?
Leczenie choroby opiera się na trzech filarach. Pierwszy to redukcja masy ciała. Zmiana stylu życia jest ciągle podstawą leczenia tej choroby. Jesteśmy świadkami wchodzenia na rynek nowych leków, które mogą być bardzo pomocne w redukcji masy ciała. Na razie stosowane są przede wszystkim w cukrzycy, ale redukcja masy ciała zdecydowanie zmniejsza ilość tłuszczu w wątrobie. I tutaj przelicznik jest korzystny dla wątroby, ponieważ utrata masy ciała rzędu 5% powoduje, że w wątrobie znika 40% tłuszczu. To ważna informacja motywacyjna dla pacjentów.
Czyli proces stłuszczenia wątroby można odwrócić?
Redukcją masy ciała z pewnością tak. Drugim filarem leczenia jest agresywne leczenie wszystkich chorób z kręgu zespołu metabolicznego. Czyli jeżeli pacjent ma wysokie stężenie cholesterolu, nie należy obawiać się statyn. Niektórzy lekarze obawiają się statyn ze względu na ich potencjalne działanie hepatotoksyczne. Ae to bardzo rzadkie objawy, nie należy się tego obawiać.
Zatrzymajmy się na moment. Statyny wbrew obiegowym opiniom nie szkodzą na wątrobę?
Zdecydowanie nie. Nawet u pacjenta z podwyższonymi aktywnościami aminotransferaz nie należy obawiać się włączenia statyn. Oczywiście statyny przejściowo mogą czasem podwyższać aminotransferazy, ale wątroba ma zdolności adaptacyjne i te enzymy ulegają normalizacji.
Dotychczasowe badania wykazały, że statyny nie nasilają już istniejącego uszkodzenia wątroby. Leki te są więc bezpieczne, a nawet mogą być traktowane jako hepatoprotekcyjne w stłuszczeniu wątroby, niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniu wątroby i przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu C
Jak leczy się niealkoholowe stłuszczenie wątroby?
Najlepszym przykładem jest leczenie cukrzycy. Leki przeciwcukrzycowe mają korzystny wpływ na procesy stłuszczeniowo-zapalne toczące się w wątrobie. Hepatolodzy powinni wykraczać poza swoją dziedzinę i być zaprzyjaźnieni z lekami, które są stosowane przez diabetologów.
Czyli leczyć całego pacjenta, a nie tylko jego jeden organ?
Tak. I tu dochodzimy do leczenia takiego już stricte ukierunkowanego na wątrobę. Trzeba powiedzieć, że za dużego wyboru nie ma. Mamy leki hepatoprotekcyjne, które są bardzo popularne w Polsce, u niektórych ludzi mogą wywierać korzystne efekty, ale jednak nie ma dobrych badań, które by potwierdzały, że te leki ewidentnie zmieniają obraz histopatologiczny wątroby. Jedynym lekiem, który jest akceptowany przez towarzystwa naukowe, jest witamina E podawana w dużych dawkach. Ale trzeba uważać, bo może zaszkodzić na przykład sercu w pewnym momencie. Wykazano też związek takiego leczenia z ryzykiem raka prostaty, uważam jednak, że nie może to wpływać na decyzje lekarzy, ponieważ to ryzyko, wydaje mi się, jest bardzo małe. Sami sobie tej witaminy jednak nie ordynujmy, skupmy się na zaleceniach lekarskich. Leczenie musi być prowadzone pod nadzorem, unikamy np. stosowania pewnych leków u pacjentów, którzy mają jakąś przeszłość onkologiczną.
Kolejny etap niszczenia wątroby to włóknienie, a nawet marskość. Co to znaczy?
Najważniejszą rzeczą jest to, aby lekarze zdawali sobie sprawę z faktu, że choroba stłuszczeniowa wątroby to jest choroba o bardzo szerokim spektrum klinicznym i histopatologicznym. Począwszy od stłuszczenia prostego, a skończywszy na marskości wątroby. Zatem w tej grupie pacjentów z chorobą stłuszczeniową wątroby znajduje się 5-10% ludzi, którzy będą podążali tą ścieżką zwłóknieniową. A włóknienie jest konsekwencją stanu zapalnego i uszkadzania hepatocytów. I tym etapem pośrednim między stłuszczeniem prostym a marskością wątroby jest choroba, która nazywa się niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby. Niestety diagnoza tu opiera się na kryteriach histopatologicznych, a więc wymaga wykonania biopsji.
Chcę powiedzieć jednak, że nic w tej chorobie z dnia na dzień się nie dzieje. Postęp włóknienia wątroby o jeden stopień zabiera 7-14 lat. Czyli najbardziej zagrożoną grupą pacjentów są osoby, gdzie otyłość już była obecna w okresie dzieciństwa. Tam to ryzyko marskości wątroby w wieku 40-50 lat jest największe.
Ponieważ nie jesteśmy w stanie u tysięcy ludzi wykonywać biopsji wątroby i szukać tego stłuszczenia, koncentrujemy się na szukaniu pacjentów z zaawansowanym włóknieniem wątroby, czyli włóknieniem trzeciego i czwartego stopnia. I tutaj strategia diagnostyczna jest dwukrotna. Test i kalkulator ryzyka jest powszechnie dostępny dla lekarzy. Wymaga znajomości wieku, aktywności aminotransferaz i liczby płytek. Każdy lekarz może to sprawdzić u każdego pacjenta, u którego w badaniu ultrasonograficznym jest stłuszczenie wątroby. Ponieważ badanie ultrasonograficzne rozpoznaje stłuszczenie wątroby, ale nie rozpoznaje włóknienia, pomocnym badaniem może być elastografia. To nowoczesna metoda diagnostyczna wykorzystująca fakt, że w wyniku procesu chorobowego znacząco zmienia się twardość tkanki. Nieinwazyjnie ocenia zmiany miąższowe wątroby pod kątem włóknienia.
Mówi się, że wątroba to narząd, który potrafi się regenerować. Rzeczywiście wątroba może się „naprawić”?
Wątroba jest narządem, który może przez wiele lat chorować i zachować rezerwę czynnościową. Rzeczywiście posiada zdolności regeneracyjne, ale o ironio, sama marskość wątroby jest efektem regeneracji miąższu wątrobowego, ponieważ te guzki regeneracyjne obecne w marskości wątroby są przejawem… regeneracji, co nie oznacza, że ta wątroba jest zdrowa.
Jak możemy wątrobie pomóc?
Zmiana stylu życia jest kluczowa. Powiedzieliśmy o błędach. Profilaktyka polega na unikaniu błędów, czyli zdrowym odżywianiu się. Najzdrowszą jest dieta śródziemnomorska, która nie zawsze może być zastosowana, ale przynajmniej stosowanie niektórych elementów tej diety śródziemnomorskiej jest wskazane.
Alkoholu, jak mniemam, wątroba nie lubi?
Regularnego picia alkoholu z pewnością nie. Chciałbym powiedzieć, że istnieją dawki powyżej których ryzyko uszkodzenia wątroby zaczyna być poważne. To jest 14 jednostek alkoholu na tydzień u kobiet i 20 jednostek alkoholu na tydzień u mężczyzn. Przypomnę, że jedna jednostka alkoholu to jest 10 gramów czystego alkoholu.
A co z kawą?
A tutaj, niespodzianka. Są badania, które pokazują, że osoby, które piją dwie, trzy filiżanki kawy dziennie, mają… mniejszą predyspozycję do włóknienia wątroby.
To pomówmy teraz o lekach. Które mogą uszkadzać wątrobę?
Wyróżniamy dwa typy uszkodzeń wątroby. Jedne są przewidywalne, jeżeli przekraczamy znacznie dawkę terapeutyczną. Najlepszym przykładem jest paracetamol. Zażywane niewłaściwie prowadzą do ostrej niewydolności wątroby. Natomiast jest szereg leków, które uszkadzają wątrobę w sposób nieprzewidywalny. Tego typu reakcje występują u zdecydowanej mniejszości pacjentów, u których stosujemy te leki, ale musimy w każdym przypadku kalkulować ryzyko, uwzględniając wagę efektu danego leku dla zdrowia pacjenta, ponieważ pacjenci cierpią na wiele chorób i niektórych leków w ich leczeniu nie da się zastąpić. Lepiej wtedy ten lek podać, nawet jeżeli w jakiś sposób uszkadza wątrobę.
